Regio West-Brabant

logo brabant.png

 

Wie doen er mee?     

             Bravis Ziekenhuis
             Zorggroep West-Brabant

Verder werken mee: TantLouise-Vivensis, TWB met aandacht, Groenhysen, SHL, Huisartsenkring West-Brabant, Regionaal Electronisch Netwerk West-Brabant, Apotheek Roosendaal, Apotheek de Poort, Vodiq, PIT, Diëtisten praktijk Petra van der Eerden, Tissink-Jovib fysiotherapie, Fysiofaster, Fysioholland, FysioBOZ, Medicinemen

Projectleider:            Noortje Brouwers

Voorzitters:               Harry van Looij (longarts)
                                Wim Oomen (huisarts)

 

 'Afstemming tussen ziekenhuis en thuiszorg is goed tot stand gekomen'

Waarom aangemeld?

Zes zorgaanbieders in de regio westelijk West-Brabant zijn in 2014 een samenwerkingsverband gestart die gezamenlijk als zorgaanbieders de verantwoordelijkheid nemen voor de toekomstige continuïteit en kwaliteit van zorg. Praktisch hebben de partners de ambitie om geleidelijk met meer partners en samen met financiers te komen tot gericht beleid. Met als doel een samenhangend zorgaanbod wat uitgaat van kwalitatief en meetbare gezondheidsuitkomsten voor patiënten en patiëntgroepen. In het gezamenlijk proactieve aanbod van de zorg staat de patiënt en zijn dagelijks functioneren centraal. Wat betekent dat het aanbod generalistisch en dicht bij huis georganiseerd wordt waar het kan en specialistisch als het moet.

De initiatiefnemers hanteren daarbij de triple-aim-gedachte. Dat wil zeggen dat alle gezamenlijke inspanningen, innovaties en investeringen moeten bijdragen aan meer gezondheidswinst, kwaliteitswinst en efficiencywinst.

Hoe gaat het zorgpad de zorg voor de patiënt verbeteren?

Het expertteam COPD had de ambitie uitgesproken om de COPD zorg in de regio verder te ontwikkelen. Voorop stond dat de gezondheidszorg en de daarvoor ontwikkelde voorzieningen en zorgfuncties moesten leiden tot het voorkomen van opnames. Daarnaast moest het leiden tot een meer samenhangend zorgaanbod.

Ondanks dat de regio landelijk een relatief korte opname duur had (gemiddeld minder dan 5 dagen), werd deelname gezien als kans om de huidige zorgarrangementen te verbeteren. Een belangrijk verbeterpunt werd gezien in het tijdig signaleren van achteruitgang bij COPD patiënten. Hierdoor kunnen interventies gericht worden ingezet op het voorkomen in plaats van behandelen van exacerbaties. Dit leidt tot een vergroting van kwaliteit van leven bij de COPD patiënten. Ook werden er kansen gezien op het gebied van eenduidige werkwijze en regionale transmurale afspraken over de keten heen. Dit op gebied van informatievoorziening, gebruik van diagnostische en zelfmanagement instrumenten, behandelaanbod en doorstroom binnen voorzieningen. Dit met als doel dat de zorg aan de COPD patiënten minder als struikelzorg ervaren wordt en de professionals zich beter geïnformeerd voelen en meer tijd voor zorg hebben.

Tevens werd een meerwaarde gezien in het uitwisselen van kennis met andere regio’s,  zowel op het gebied van inhoud als hoe dit procesmatig aan te pakken.

Wat het zorgpad het afgelopen jaar heeft gebracht

Na 6 maanden implementatie zijn de resultaten hoopgevend. Een werkgroep van ongeveer 60 professionals uit de eerste, tweede en derde lijn hebben in eerste instantie de elementen van het LAN vertaald naar een nieuw regionaal zorgpad. Er zijn afspraken gemaakt over het regionale aanbod. De verantwoordelijkheden en rand voorwaardelijke instrumenten zijn ontwikkeld, zoals een regionale folder en individueel zorgplan voor de patiënten. Het Longaanval Actie Plan wordt door de keten geïmplementeerd. Onder leiding van de Zorggroep wordt gewerkt aan eenduidig stoppen met roken plan en er is subsidie om bij tenminste 40 patiënten een pilot te gaan doen met zelfmanagement instrumenten. 

Op 1 maart 2016 zijn de eerste patiënten geïncludeerd. De teller staat momenteel op 60. Uit de dataregistratie die vanuit het LAN verplicht gesteld is heeft de regio al heel veel interessante analyses kunnen maken. Zo hebben ervaringsdeskundigen van het Longfonds aangegeven dat zij door deelname aan het LAN werkelijk verbeteringen hebben ervaren in het zorgaanbod. Afstemming tussen ziekenhuis en thuiszorg is goed tot stand gekomen. Al blijkt dat de terugkoppeling vanuit de thuiszorg naar huisarts en ziekenhuis nog verder verbeterd kan worden.

Hieronder volgen nog enkele voorbeelden waarop we momenteel verbeteracties aan het uitvoeren zijn:

  • Herhaal opnames, uit de data blijkt dat er 14 patiënten zijn die in dit halfjaar 2 tot 4 keer herhaald opgenomen zijn geweest. Een deelwerkgroep verkend nu wat hier de oorzaak van is en wat te doen om dit te voorkomen
  • Ook is men bezig aan verbeteringen in de patiënten folder en het IZP aangezien beiden te uitgebreid en soms niet begrijpelijk genoeg bleken.
  • In samenwerking tussen ziekenhuis en regionale eerstelijnsapotheken wordt gewerkt aan het verbeteren van de medicatietrouw.
  • De Zorggroep van de huisartsen heeft het initiatief genomen om Stoppen met Roken regionaal aan te pakken.
  • Daarnaast heeft de werkgroep een innovatieaanvraag gedaan om een zelfmanagement systeem te gaan implementeren. Doelstelling is de patiënt ondersteunen bij zijn zelfmanagement door inzage te geven in zijn ziektelast, medicatiegebruik en dagelijkse activiteiten. Indien de patiënten hier actief mee gaan werken is de verwachting dat de medicatietrouw toeneemt en de patiënt vroegtijdig een exacerbatie aan ziet komen en hier dan preventief actie op kan ondernemen.

Kortom al veel resultaat waar we trots op zijn.

Meer informatie:

Neem dan contact op met de projectleider Noortje Brouwers