Regio Maastricht-Heuvelland                                         

Wie doen er mee?

      Maastricht Universitair Medisch Centrum 
      Zorg in Ontwikkeling (zorggroep)

Projectleider:  Judith Hazelzet
                     Anna Huizing

Voorzitter:      Geertjan Wesseling (longarts)
                     Marleen Vaasen (longverpleegkundige)

 

Goede transmurale zorg in de regio, waarbij de huisarts een sleutelpositie krijgt

 

Waarom aangemeld?

In Nederland hebben circa 520.000 mensen de ziekte COPD. Jaarlijks liggen COPD patiënten in totaal meer dan 200.000 dagen in het ziekenhuis als gevolg van longaanvallen. Heropnames komen veel voor. Ongeveer de helft van de patiënten die met een longaanval in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt binnen een jaar opnieuw opgenomen in het ziekenhuis met dezelfde oorzaak. Longaanvallen veroorzaken veel leed voor patiënten en hun omgeving door een sterke en meestal blijvende verhoging van de ziekte-en zorglast.

In de regio Maastricht-Heuvelland wordt al meer dan 20 jaar transmuraal samengewerkt, ook op het gebied van obstructieve longaandoeningen. Vanuit de ambitie om te blijven werken aan verbetering van de zorg voor deze patiënten heeft de regio geen moment geaarzeld om deel te nemen aan dit project.

 Hoe gaat het zorgpad de zorg voor de patiënt verbeteren?

Multidisciplinaire aanpak
Door een regionale, multidisciplinaire aanpak met de zorgverleners die een rol hebben in dit zorgproces willen we de zorgverlening zodanig verbeteren dat het aantal ziekenhuisopnames bij deze patiënten verminderd. Met een goede afstemming tussen de eerste, tweede en derde lijn wordt beoogd goede zorg te leveren aan COPD-patiënten tijdens en na een ziekenhuisopname. Dit project sluit dan ook goed aan bij een jaren lange traditie van samenwerking tussen de eerste en tweede lijn op het gebied van COPD binnen onze regio.

De zorgverleners die met name betrokken zijn betreffen;
        - Longarts
        - Longverpleegkundige in het ziekenhuis
        - Fysiotherapeut
        - Diëtist
        - Huisarts
        - Praktijkondersteuner
        - Doktersassistent
        - Apotheek

Hoe beogen we dit te bereiken?

  • Geprotocolleerd werken binnen het MUMC, zo krijgt iedere COPD patiënt de zorg die noodzakelijk is.
  • Vroegtijdig betrekken van de eigen huisarts; bij elke opname is er telefonisch contact met de huisartsenpraktijk en wordt er in het ontslagbericht aangegeven welke aandachtspunten er bij deze patiënt zijn. De huisarts is daardoor direct op de hoogte en kunnen vervolgacties snel worden ingezet.
  • Goede transmurale zorg in de regio, waarbij de huisarts een sleutelpositie krijgt. De patiënt heeft contact met de huisarts. De huisarts stelt daarna de vervolgbehandeling vast en bepaalt welke rol de praktijkondersteuner in deze krijgt. De huisartspraktijk maakt vervolgens een terugrapportage naar de tweede lijn vóór het polibezoek om de longarts en longverpleegkundige te informeren over de eerstelijns behandeling.
  • Binnen 4-6 weken vindt er een polibezoek plaats door longarts en longverpleegkundige. Hier wordt het vervolgbeleid verder bepaald.

Wat het zorgpad het afgelopen jaar heeft gebracht

Het zorgpad is regionaal vastgesteld. De randvoorwaarden zijn gerealiseerd.

Wijzigingen binnen het ziekenhuis: geprotocolleerde opnameprocedure, het bespreken van alle opgenomen patiënten in het multidisciplinair overleg (MDO). Zo bespreken we het beleid op alle relevante gebieden steeds systematisch en waar nodig stellen we het bij. Ook is er voor de patiënt, zijn naaste(n) en huisarts al vroeg in het proces inzicht in een voorlopige ontslagdatum.

Wijzigingen in de eerste lijn: Het zorgpad wordt nu in een pilot setting getest met een aantal huisartspraktijken. De pilotpraktijken verzorgen een huisbezoek en een terugrapportage naar de 2e lijn. Vanuit deze pilot gaan we het zorgpad regionaal verder uitwerken.

Meer informatie?

Neem voor meer informatie over deze regio contact met projectleider Judith Hazelzet of met Anna Huizing

foto maastricht.JPG