Regio Amsterdam

amsterdam.PNG

Wie doen er mee? 
                            Slotervaart MC  

                            ROHA (huisartsen Amsterdam)

Projectleider:         Esther Beemsterboer

Voorzitters:           Bart Wittgen (longarts)

                            Mascha Bevers (huisarts, medisch. directeur ROHA)

 'Hoe fijn is het als de patiënt echt centraal staat in zijn eigen zorg! Met het transmuraal zorgpad kunnen wij de passende zorg bieden die wij in MC Slotervaart zo belangrijk vinden.'

Waarom aangemeld?

In 2014 hebben wij ons opgegeven voor dit project om de transmurale zorg voor COPD patiënten nog meer te verbeteren. Er was al een samenwerking met de huisartsen in Amsterdam (ROHA) door middel van een transmuraal zorgnetwerk. Dit vormde de basis om de gezamenlijke zorg voor COPD patiënten nog meer te verbeteren en de opnameduur te verkorten. Wij willen de zorg tijdens en na ziekenhuisopname goed stroomlijnen en op elkaar afstemmen. Het meedoen met dit project biedt ons tools (IZP, CCQ, Longaanval actieplan) om deze doelen te realiseren. Maar ook leren van de andere ziekenhuizen en zorggroepen hoe wij dit op een goede manier kunnen stroomlijnen.

Met het transmuraal zorgpad kunnen wij de passende zorg bieden die wij zo belangrijk vinden.

 Hoe gaat het zorgpad de zorg voor de patiënt verbeteren?


Een belangrijk onderdeel van ons zorgpad is het thuisbezoek van de longverpleegkundige één week na ontslag. Zij is een belangrijke schakel tussen de huisarts, longverpleegkundige en longarts. Tijdens dit huisbezoek wordt onder meer de inhalatiemedicatie doorgenomen. Tevens wordt er aandacht besteed aan het herstelproces. Samen met de patiënt wordt nagegaan of afspraken met de thuiszorg toereikend zijn en of de mantelzorger in staat is aanvullende zorg te bieden.

Daarnaast is de samenwerking met de huisartsen geïntensiveerd. Bij opname is er telefonisch contact om de thuissituatie in kaart te brengen. Zo kunnen we de oorzaak vinden van deze (her)opname. Er wordt op deze manier een brug geslagen tussen de eerste en tweede lijn.

In het ziekenhuis zelf zien we meer gestroomlijnde zorg ontstaan. Zowel op de afdeling als met onze professionals. Iedere betrokken zorgverlener weet welke zorg is verricht en wat zij specifiek voor deze patiënt kunnen doen. Dit gaat verder dan alleen de huisarts en de longarts, maar ook de wijklongverpleegkundige van Cordaan, de fysiotherapeut en de diëtist vallen hieronder.

Structureel meten we de kwaliteit van leven van de patiënt (CCQ). Dit is een belangrijk hulpmiddel om met de patiënt in contact te gaan over de hulpvraag van de patiënt en welke acties er verder genomen zullen worden.

logo amsterdam.png

Wat het zorgpad het afgelopen jaar heeft gebracht

Nu is het nog te vroeg om te bekijken of het aantal heropnames afgenomen is sinds de start van de pilot. Maar we zien al wel dat er op de afdeling gestructureerde zorg wordt geleverd. Er is voor de patiënt informatie wat hem/haar de 5 dagen tijdens de opname te wachten staat. De verpleegkundige weet d.m.v. een activiteitenlijst wat er per dag moet worden gedaan (inhalatieinstructie, CCQ lijst afnemen, informatie over het zorgplan, inschakelen fysiotherapie etc.) De verschillende (para)medici werken al goed samen en dat komt het herstel van de patiënt ten goede.

Ook zien we een verhoogde kwaliteit van zorg, hebben we meer inzicht in de COPD patiënt met zijn/haar beperkingen. De patiënten hebben veel meer zicht op hun zorg gekregen en door gebruik van het persoonlijke zorgplan weet de patiënt waar hij aan toe is en is het voor alle betrokken zorgverleners duidelijk welke zorg er verleend is.

Meer informatie?

Neem dan contact op met de projectleider Esther Beemsterboer

Lees ook het artikel dat verschenen is in de ziekenhuiskrant.